Бланк отказа от технического обслуживания АО "Газпром Газораспределение Ижевск".


Уведомление об отказе от заключения договора о техническом обслуживании внутридомового/внутриквартирного газового оборудования Я ____________________________________________________________являюсь собственником жилого помещения (домовладения), расположенного по адресу____________________________ _________________________________________________________________________, в котором Находится следующее газовое оборудование:

                                                                                               Директору предприятия

                                                                                               АО «Газпром газораспределения

                                                                                                Ижевск» в г. Ижевске

                                                                                                Азябину В.Г. 

 

                                                                                       от    ФИО__________________________

                                                                                                                  _________________________________

                                                                                                                 Адрес__________________________

                                                                                                                __________________________________

                                                                                                                Тел:_______________________________

                                                                             Уведомление

                                                            об отказе от заключения договора

        о техническом обслуживании внутридомового/внутриквартирного газового оборудования

Я ____________________________________________________________являюсь собственником

жилого помещения (домовладения), расположенного по адресу____________________________

_________________________________________________________________________, в котором

Находится следующее газовое оборудование:

                                                                      Состав ВДГО

№п/п

Наименование газового оборудования

Тип, марка

Год выпуска

Срок эксплуатации

Год ввода в эксплуатацию

Периодичность технического обслуживания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                     Данные об установленном учете газа (счетчика)

Счетчик,  тип,  марка

Год выпуска

Межповерочный интервал

Дата последней проверки

Дата следующей проверки

Показания счетчика

Номер счетчика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                       Данные о газопроводах

Газопровод сталь/ полиэтилен

Подземный

Надземный

Внутренний

Год ввода в эксплуатацию  

Протяженность

Диаметр

Протяженность

Диаметр

Протяженность

Диаметр

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 

Уведомляю Вас об отказе от заключения договора о техническом обслуживании вышеуказанного внутридомового/внутриквартирного газового оборудования.

С проектом договора о техническом обслуживании  внутридомового/внутриквартирного оборудования  ознакомлен(а)

Причина отказа в заключении договора______________________________________________________________

___________________/________________________________

«____»___________________________20     г.

 

Задайте вопрос специалисту

8 (3412) 55-55-16 / 56-97-81
Обратный звонок