Директору предприятия
АО «Газпром газораспределения
Ижевск» в г. Ижевске
Азябину В.Г.
от ФИО__________________________
_________________________________
Адрес__________________________
__________________________________
Тел:_______________________________
Уведомление
об отказе от заключения договора
о техническом обслуживании внутридомового/внутриквартирного газового оборудования
Я ____________________________________________________________являюсь собственником
жилого помещения (домовладения), расположенного по адресу____________________________
_________________________________________________________________________, в котором
Находится следующее газовое оборудование:
Состав ВДГО
№п/п |
Наименование газового оборудования |
Тип, марка |
Год выпуска |
Срок эксплуатации |
Год ввода в эксплуатацию |
Периодичность технического обслуживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные об установленном учете газа (счетчика)
Счетчик, тип, марка |
Год выпуска |
Межповерочный интервал |
Дата последней проверки |
Дата следующей проверки |
Показания счетчика |
Номер счетчика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные о газопроводах
Газопровод сталь/ полиэтилен |
Подземный |
Надземный |
Внутренний |
Год ввода в эксплуатацию |
||||
Протяженность |
Диаметр |
Протяженность |
Диаметр |
Протяженность |
Диаметр |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомляю Вас об отказе от заключения договора о техническом обслуживании вышеуказанного внутридомового/внутриквартирного газового оборудования.
С проектом договора о техническом обслуживании внутридомового/внутриквартирного оборудования ознакомлен(а)
Причина отказа в заключении договора______________________________________________________________
___________________/________________________________
«____»___________________________20 г.